Le lupus n'est plus
une maladie orpheline au Canada

Article repris du Bulletin de Lupus Canada - printemps 2001, volume 8, no 1

Les personnes atteintes du lupus doivent souvent se démener pendant des années pour apprendre tout ce qu'elles peuvent savoir au sujet de leur maladie chronique. Il leur est donc très difficile d'expliquer à quelqu'un d'autre ce qui arrive. Le Dr Paul Fortin, dans une récente conférence prononcée devant la communauté du lupus et de l'arthrite, a présenté un cadre ou une perspective pour cette maladie. Il l'appelle une "maladie orpheline".

Prenant la parole devant le Cercle des administrateurs de l'Arthritis and Autoimmunity Research Centre Foundation, le Dr Fortin a décrit une maladie " orpheline " ou rare comme étant généralement une maladie dont la prévalence est de moins de 200 000 personnes touchées aux États-Unis. Au Canada, le chiffre varie entre 1 personne sur 1000 à 2000. La préoccupation du Dr Fortin, c'est que cela complique la recherche sur lupus, vu qu'elle requiert de plus en plus d'efforts multicentriques. Cela fait en sorte qu'il est difficile d'intéresser l'industrie pharmaceutique en raison du faible marché et donc de faibles profits éventuels et aussi d'intéresser le public et les responsables politiques alors que les fonds sont restreints.

Présentant à son auditoire un survol "Lupus 101", le Dr Fortin a affirmé que le lupus était "le prototype de la maladie autoimmune", associé à une production anormale d'un large spectre d'autoanticorps et à une inflammation multisystème. Cela mène à une pléthore de manifestations cliniques - fièvre, éruptions cutanées, fatigue, polyarthrite, sérites, cytopénies immunitaires, crises et autres syndromes neurologiques et néphrite.

Il est bien connu que le rapport femmes-hommes est de 9:1 en LED et que l'incidence de pointe se situe chez les femmes âgées de 20 à 40 ans (en âge de procréation). On a également observé, entre 1980 et 1990, une amélioration de 85 % du taux de survie après 10 ans.

Les défis de la prise en charge immédiate et à long terme du lupus sont lourds parce que le lupus varie avec le temps et varie même d'une personne à une autre. La gravité d'une même manifestation varie également entre les patients. Les poussées et rémissions ne peuvent être prédites avec précision et ainsi les cours de traitement varient énormément.

Le Dr Fortin s'est arrêté sur cet aspect en rappelant, comme médecin, que le but immédiat du patient est de maîtriser la morbidité au présent et de choisir un médicament offrant le meilleur profil risques-avantages ou d'autres interventions possibles. Il faut d'abord prévenir les dommages dus à l'inflammation ou à des complications du traitement, après quoi on peut espérer apporter une rémission.

À long terme, les médecins tentent de prolonger une rémission à l'aide de la meilleure pharmacothérapie possible, mais ils doivent alors songer au meilleur moment de l'interrompre. Les complications de la maladie doivent être prévenues et il faut tenter d'assurer une bonne qualité de vie.

Pour le médecin, le but immédiat est de prescrire de nombreux examens pour poser le diagnostic ou déterminer l'ampleur de la poussée, tout en apportant un soutien affectif au patient et à sa famille. Comme il est nécessaire de maîtriser l'activité lupique sur-le-champ, un traitement doit être choisi et il faut en expliquer avec franchise et clarté les raisons à la personne lupique et aux membres de sa famille.

À long terme, a dit le Dr Fortin, le patient doit apprendre à vivre avec une maladie chronique imprévisible associée à des infections, des maladies cardiovasculaires et l'ostéoporose. Il doit également vivre avec le "paradoxe de la prise en charge du lupus" - c'est-à-dire décider si un traitement plus énergique (p. ex. des stéroïdes) est souhaitable (réduction de l'inflammation, moins de poussées et dans l'ensemble moins de lésions dues à la maladie) ou à éviter en raison des risques accrus d'effets secondaires comme une infection, l'ostéoporose, une maladie cardiovasculaire éventuelle et des atteintes plus sérieuses dues aux effets secondaires des médicaments.

Le Dr Fortin croit au travail en équipe pour éclaircir les mystères du lupus. Il a énuméré les sciences fondamentales - la génétique, l'épidémiologie génétique, la biologie moléculaire, l'immunologie, les modèles animaux, la physiologie, la pharmacologie et la pharmacogénétique. Il a ensuite cité les sciences cliniques - l'épidémiologie, la recherche translationnelle, la recherche basée sur les résultats, la recherche sur les services de santé, la biostatistique, les études d'observation longitudinales et les études comparatives randomisées. Toutes sont nécessaires pour investiguer le lupus.

Comme exemple, le Dr Fortin a souligné une étude menée par le Dr Murray Urowitz, qui a été le premier à signaler un taux étonnamment élevé de maladie cardiovasculaire chez les jeunes femmes atteintes du lupus (Urowitz et coll., 1976). La qualité de vie est comparable à celle de personnes âgées souffrant de cardiopathie ou de pneumopathie en phase terminale.

La nécessité d'améliorer davantage les résultats est liée aux complications à long terme de la maladie et de son évolution.

Les équipes de chercheurs se tournent maintenant vers les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire dans le lupus, apportant une expertise cardiovasculaire pour déterminer les facteurs de risque traditionnels et potentiels spécifiques au LED. Cela exige qu'un chercheur clinique caractérise la cohorte de patients lupiques et que des biostatisticiens inventent de nouveaux modèles statistiques capables d'intégrer toutes les variables et de maximiser l'utilisation de variables temporelles.

Le Réseau canadien pour l'amélioration des résultats en LED (RCARL, en anglais CaNIOS) est devenu un important regroupement de chercheurs. Dans un même cadre, diverses recherches sur le lupus sont menées partout au pays. Le but du RCARL est de créer un milieu de recherche coopérative centrée sur l'amélioration des résultats chez les personnes atteintes de LED et d'autres maladies apparentées.

L'histoire du RCARL a commencé en 1995 lorsque la Société d'arthrite a accordé une subvention d'exploitation pour l'étude internationale SMILE (Study of Methotrexate in SLE). Cette étude portait sur le méthotrexate, un médicament qui régule le système immunitaire et qui a été utilisé comme traitement standard de la polyarthrite rhumatoïde. La question était de savoir si le méthotrexate présentait un bon rapport risques-avantages dans le lupus. Il n'y a pas eu d'étude de contrôle randomisée. Les résultats seront divulgués à l'automne 2001.

Quatre-vingt-six personnes atteintes de lupus modérément actif ont participé à l'étude SMILE. En 1996, le PNRDS a accordé une subvention d'exploitation à l'étude LEAP (Lupus Erythematosus and Psychotherapy Study). Cent vingt patients ont participé à cette étude contrôlée randomisée qui comparait les résultats d'une psychothérapie de groupe et des soins habituels pour déterminer si la vie avec le lupus pouvait être améliorée grâce à des interventions comme la psychothérapie de groupe. Les premiers résultats n'ont indiqué aucun changement dans la maladie des patients, mais un examen plus approfondi de cette étude fera l'objet d'un rapport plus tard cette année.

Le Dr Fortin a déclaré qu'un nouveau projet financé par la Société d'arthrite en 2000 cherchera à déterminer si le nombre observé de cas de cancers dépasse le nombre prédit à partir d'un registre apparié basé sur une population.

À l'origine, le programme du RCARL comprenait également une étude sur le cancer. Cela a fourni un point de départ pour un projet américain visant à mener d'autres recherches sur le cancer et financé par une subvention de l'Arthritis Foundation des États-Unis. La collaboration internationale fut assurée par le truchement de SLICC (Systemic Lupus Erythematosus International Collaborating Clinics).

Un autre projet, actuellement en préparation, portera sur "la réduction du risque cardiovasculaire dans le LED". L'incidence d'infarctus du myocarde chez les femmes lupiques âgées de 35 à 44 ans est en effet 50 fois plus élevée que chez les femmes d'âge comparable d'après un échantillon basé sur une population (Manzi et coll., 1997) et la coronaropathie est à l'origine de 36,4 % des décès dans le LED. Ainsi, des recherches fondamentales et cliniques seront nécessaires pour étudier tous les facteurs en cause. Ce projet aura pour but d'élaborer, vérifier et valider un programme de gestion des risques cardiovasculaires dans le LED visant les facteurs traditionnels de risque de coronaropathie et d'ACV. Il mesurera de façon prospective, sur une période d'un an, les facteurs de risque de coronaropathie d'après l'étude de Framingham ainsi que les facteurs de risque potentiels de coronaropathie. Cent vingt personnes participeront à l'étude.

Le Dr Fortin prévoit pour l'avenir des travaux de recherche portant sur la génétique, l'ostéoporose, les agents biologiques et l'intervention pharmacologique dans la prévention des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes du LED.

En terminant, le Dr Fortin a remercié de leur soutien la Société d'arthrite, l'Institut de recherche de l'Hôpital général de Montréal, l'University Health Network Research Institute, les chercheurs et coordonnateurs du RCARL, l'AARC, un donateur privé ainsi que Lupus Canada, qui l'ont tous aidé à mener ses recherches sur cette "maladie orpheline", le lupus.

Le Dr Fortin est professeur adjoint de médecine à l'université de Toronto, directeur de la recherche clinique à l'Arthritis Centre of Excellence et chercheur principal à l'Arthritis and Autoimmunity Centre, University Health Network. Il est en outre conseiller médical de Lupus Canada.

Son allocution a également été présentée à l'Arthritis Joint Effort Conference 2001 tenue à Toronto en mai.